Mutuelle obligatoire dans une TPE : le socle à respecter avant de viser mieux

La meilleure mutuelle d'une petite équipe commence par ce que la loi exige, et pas en dessous. Depuis le 1er janvier 2016, l'article L911-7 du code de la sécurité sociale oblige chaque employeur du secteur privé à faire bénéficier ses salariés d'une complémentaire santé collective. Aucun seuil : une TPE d'un salarié est concernée au même titre qu'un groupe. Ce guide détaille le socle, puis explique où il mérite d'être dépassé.

Qui doit couvrir qui

Toute entreprise ou association privée qui emploie au moins une personne. Le contrat vise l'ensemble des salariés, sans condition d'ancienneté : impossible d'attendre la fin d'une période d'essai ou six mois de présence pour affilier quelqu'un (la fiche employeur de Service Public). Une seule situation échappe à la règle, celle du particulier qui emploie un salarié à domicile.

Les conjoints et enfants des salariés ne sont pas obligatoirement couverts par la loi. L'employeur peut l'organiser, et certaines branches l'ont rendu obligatoire dans leur accord.

Les trois conditions du socle

Un contrat conforme cumule trois exigences, et chacune se vérifie séparément :

• l'employeur paie au moins la moitié de la cotisation ;
• les garanties atteignent au moins le panier de soins minimum défini par les textes ;
• tous les salariés adhèrent, hors cas de dispense limitativement prévus.

Quand la convention collective comporte un régime santé, une quatrième exigence s'ajoute : reprendre au minimum ses garanties, son financement et, le cas échéant, sa couverture des familles. Le socle de branche prime sur le socle légal dès qu'il est plus favorable.

Obtenir une proposition pour mes salariés

Le panier de soins minimum, ligne par ligne

D'après les articles D911-1 et suivants du code de la sécurité sociale et la fiche employeur de Service Public, le contrat rembourse au moins :

• le ticket modérateur en totalité sur les consultations, actes et prestations pris en charge par l'Assurance maladie, à quelques exceptions près ;
• le forfait journalier hospitalier en totalité, sans limite de durée ;
• les prothèses dentaires et l'orthodontie à 125 % du tarif de base ;
• l'optique par un forfait d'au moins 100 € pour une correction simple, 150 € voire 200 € pour une correction complexe, en principe par période de deux ans.

Le contrat doit en outre être « responsable » : il prend alors en charge sans reste à charge les équipements du panier 100 % santé (optique, dentaire, audiologie), ne rembourse ni la participation forfaitaire ni les franchises, et ne demande aucun questionnaire médical.

Pourquoi le socle ne suffit pas toujours

Le panier légal est pensé comme un plancher, pas comme une bonne couverture. Un salarié hospitalisé dans une clinique qui pratique des dépassements d'honoraires, ou qui a besoin d'une couronne, découvrira vite les limites d'un contrat calé sur le minimum. Notre hiérarchie est constante : hospitalisation d'abord, puis dentaire, puis optique. C'est sur ces trois postes qu'un renfort se justifie, et presque jamais sur les options annexes.

Comment l'instituer

l'article L911-1 du code de la sécurité sociale prévoit trois voies : l'accord collectif, le référendum, ou la décision unilatérale de l'employeur, constatée dans un écrit remis à chaque salarié. Dans une TPE, c'est cette dernière qui s'impose en pratique. Elle fixe les bénéficiaires, les garanties, le financement et les dispenses admises. Le pas à pas est dans le guide sur la décision unilatérale. Chaque embauche s'accompagne ensuite de la remise d'un bulletin d'adhésion.

Ce qui arrive quand le régime n'est pas conforme

Service Public rappelle que le salarié privé de couverture peut saisir le conseil de prud'hommes. Lors d'un contrôle, si l'employeur ne démontre pas le caractère collectif et obligatoire du régime, l'existence de l'écrit de mise en place ou la justification des dispenses, l'Urssaf réintègre en principe la totalité des contributions patronales dans l'assiette des cotisations. Le redressement peut être ramené à 1,5 fois les sommes manquantes en cas d'erreur formelle, et à 3 fois pour un manquement sans gravité particulière, si l'employeur reconstitue les sommes (le Boss (Bulletin officiel de la sécurité sociale)).